Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________________
Nato/a_____________________________ prov. (____), Il____/____/________, residente a _______________________________prov. (____)
CAP___________ in via____________________________________________ n._____Tel._____________________
fax_____________________cell._____________________ e-mail (leggibile)______________________________________________________
in possesso del seguente titolo musicale_________________________________________________ conseguito presso il Conservatorio/IMP di
________________________________________in possesso di diploma di maturità in ______________________________________________
conseguito presso __________________________________________________________________nell'a.s.____________________________
laureato/a in _______________________________________________________________________________ nell. a.a.___________________
presso l'Università di________________________________________________
(indicare solo le voci che interessano)
rivolge domanda per sostenere gli esami di ammissione al Biennio Sperimentale per il Conseguimento del Diploma Accademico di I Livello
per il seguente corso:*
*sottolineare la voce prescelta
Allega alla presente i seguenti documenti:
1) ricevuta del versamento di Euro 300,00 sul c/c postale 11378643 intestato all'IMP "G. Braga" di Teramo con causale "Diploma Accademico di I livello" (la tassa sarà restituita in caso di non superamento dell'esame di ammissione)
2) autocertificazione del titolo conseguito nel Conservatorio/IMP e/o della Laurea (indicante luogo, data e votazione acquisita);
3) autocertificazione del Diploma di Maturità;
4) breve curriculum vitae
Data__________________ Firma___________________________________________
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