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Al Sig. Direttore dell'Istituto Superiore di Studi Musicali "Gaetano Braga" di Teramo Piazza Verdi, 25 - 64100 TERAMO Il/la sottoscritt ___ _______________________________________________nat ___ il __________________ a ________________________________________residente in ___________________________________ via _____________________________________________________ tel. ___________________________ Codice Fiscale ______________________________________________________ CHIEDE di essere ammess __ a sostenere nel corrente a. a., in qualità di privatista, i seguenti esami (1): - Licenza di _____________________________________ nella sessione _______________________________ (2) - Licenza di _____________________________________ nella sessione _______________________________ (2) - Compimento inferiore per la scuola di____________________________________________________________(3) nella sessione ___________________________ - Compimento medio per la scuola di_____________________________________________________________(3) nella sessione ___________________________ - DIPLOMA per la scuola di____________________________________________________________________(3) nella sessione ___________________________ DICHIARA -- di non essere stato allievo dopo il 15 marzo 2010 in Conservatori di Musica o Istituti Musicali Pareggiati -- di non aver presentato analoga domanda presso altri Conservatori o Istituti Musicali Pareggiati -- di essere autodidatta (programma firmato dal solo allievo) _____________________ (4) -- di essere stato preparat___ dai seguenti docenti: Disciplina ______________________Prof. ____________________________ residente a _________________________ via ______________________________________________________ tel. ________________________; Disciplina ______________________Prof. ____________________________ residente a _________________________ via ______________________________________________________ tel. ________________________ -- di essere cittadino italiano -- di essere cittadino dello Stato di _____________________________ residente in Italia -- di essere in possesso del seguente titolo di studio ___________________________________________________ conseguito presso ______________________________________________________________ il ___________________ -- di frequentare la seguente Scuola __________________________________ di ___________________________ -- di essere in possesso dei seguenti titoli musicali: ________________________________________________ conseguito presso ___________________________________ nell'anno accademico ________________ sessione __________________________ con voto _______________________ ________________________________________________ conseguito presso ___________________________________ nell'anno accademico ________________ sessione __________________________ con voto _______________________ ________________________________________________ conseguito presso ___________________________________ nell'anno accademico ________________ sessione __________________________ con voto _______________________ -- di avere preso visione delle istruzioni emanate e di aver ricevuto l'informativa di cui all'art.13 del D. Lgs. n. 196/03 ALLEGA alla presente istanza i seguenti documenti: a) ricevuta versamento tassa di esame di Euro ________________su c.c. postale n. 11378643 intestato all'IMP Braga di Teramo b) copia di un valido documento di identità c) certificati o auto-certificazioni dei titoli musicali conseguiti e dichiarati, propedeutici per gli esami che si intendono sostenere IL SOTTOSCRITTO si impegna a: --- prendere visione del calendario d'esame; --- presentarsi all'esame con un valido documento di riconoscimento; --- compilare il presente modulo in tutte le sue parti nella consapevolezza che esso è valido come autocertificazione effettuata sotto la propria responsabilità. |
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Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Istituto può utilizzare i dati contenuti nella presente domanda esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri (legge 31/12/96 n.675 2Tutela della Privacy” art.27). Firma _________________________________________ (1) compilare solo la parte che interessa -- (2)estiva o autunnale -- (3) indicare lo strumento -- (4)indicare se si o no torna alla home page torna alla pagina modulistica |
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